Le Immunodeficienze Primitive (IDP) costituiscono un gruppo eterogeneo di malattie causate da un
difetto dei geni implicati nei normali meccanismi della risposta immunitaria; sono caratterizzate da
abnorme suscettibilità alle infezioni e possono presentarsi con infezioni gravi e recidivanti nei primi
mesi o anni di vita, oppure in età successive con infezioni di minore gravità.
La diagnosi precoce è di estrema importanza in quanto tutte le IDP possono essere curate e molte
possono guarire: quanto più presto viene iniziata la terapia, tanto maggiore è la probabilità di evitare
che le infezioni provochino danni irreparabili a carico di organi ed apparati come i polmoni e l'apparato
respiratorio, il fegato, le ossa e l'apparato scheletrico. Inoltre, la diagnosi molecolare consente di
fornire un'adeguata consulenza genetica alle famiglie.
- Classificazione Molteplici meccanismi interattivi compongono il sistema immune e possono essere
raggruppati in 4 sistemi principali: B linfociti e immunità anticorpo-mediata, T linfociti e immunità
cellulo-mediata, fagociti e cascata del complemento. Risulta logico classificare le ID a seconda del
sistema maggiormente colpito, anche se più sistemi possono essere coinvolti in un'unica IDP:
- IDP da difetti dei B linfociti o ID anticorpali con abnorme suscettibilità alle infezioni da
agenti patogeni piogeni a invasività extracellulare (Agammaglobulinemia X-recessiva,XLA; Immunodeficienza
Comune Variabile, CVID; Deficit di IgA e Ipogammaglobulinemia transitoria);
- difetti dei T linfociti che provocano una minore capacità di difendersi dai germi a invasività
intracellulare; poiché i T linfociti cooperano con i linfociti B nella risposta anticorpale predispongono
anche ad infezioni da germi extracellulari (quindi ID combinate e se il difetto è molto grave ID combinata
grave,SCID);
- ID da difetti del complemento, molto rare;
- ID da difetti dei fagociti con frequenti e gravi infezioni batteriche e fungine (tra queste
la Malattia Granulomatosa Cronica,CGD);
- ID associate a sindromi, cioè malattie in cui oltre al sistema immune sono coinvolti anche altri
organi (Sindrome di Wiskott Aldrich,WAS; Sindrome di Di George, Atassia-Teleangiectasia e Candidiasi
mucocutanea cronica).
- Frequenza Varia enormemente : si va da malattie molto diffuse come il deficit di IgA (1:500 a 1:700)
a forme come la XLA (1:100.000), il CGD (1:250.000) o le SCID (1:50.000).
- Ereditarietà La maggior parte delle IDP è genetica: l'errore può essersi sviluppato per la prima volta
nel bambino (casi sporadici) o può essere ereditato (casi familiari) con modalità autosomico dominante,
autosomico recessiva o X-recessiva.
- Clinica I soggetti con ID soffrono soprattutto di infezioni ricorrenti, ma possono presentare anche sintomi
di altre malattie associate e così importanti da mascherare quelli della sottostante ID, come le
manifestazioni autoimmuni o reumatiche, i problemi intestinali o ematologici. Le infezioni ricorrenti
colpiscono differenti organi: soprattutto polmone, seni paranasali e orecchio, ma anche sangue o sistema
nervoso; tendono a cronicizzare e a coinvolgere contemporaneamente differenti organi e a ripetersi in sedi
diverse con danni irreparabili.
- Diagnosi Nel sospetto clinico di ID vanno pianificati dapprima esami semplici: emocromo, dosaggio delle
immunoglobuline (Ig) e conta delle sottopopolazioni linfocitarie (esami di "primo livello"). Sulla base dei
risultati di tali indagini si può procedere ad esami di "secondo livello", come lo studio della risposta
proliferativa ai mitogeni, lo studio dell'attività dei granulociti (test NBT o DHR) e ancora cariogramma,
biopsia dei linfonodi e biopsia ossea. Infine, sono necessari gli accertamenti di genetica molecolare da
programmare in centri specializzati.
- Terapia Ovviamente l'obiettivo della terapia è quello di guarire le IDP. Trattandosi di malattie
genetiche, l'obiettivo probabilmente si potrà raggiungere con la terapia genica. L'alternativa è di
sostituire non il gene, ma tutte le cellule difettive: questo si ottiene con il trapianto di midollo osseo
(TMO). In alcuni casi é praticabile una terapia sostitutiva a livello molecolare (ad es. con le Ig nei
pazienti con XLA o CVID). Altro cardine della terapia è la protezione dalle infezioni: si va dalla
sterilizzazione dell'ambiente (flusso laminare sterile) all'uso di misure di profilassi ambientale e di
schemi di antibiotico-profilassi. Infine, dal momento che ogni ID può avere complicanze diverse, ogni
situazione andrà trattata singolarmente con la terapia più adatta.
- Aspetti socio-familiari I problemi psicologici e sociali che impegnano la famiglia ed i pazienti sono molteplici e
sono legati alla comunicazione della diagnosi, ad un iter diagnostico-terapeutico spesso travagliato e
doloroso, ma anche a terapie sostitutive continuative e quindi alla cronicità della malattia ed alle
complicanze invalidanti
- Strategie attuali e prospettive future Terapia sostitutiva, terapia cellulare e terapia molecolare:
presentano tutte vantaggi e limiti ben precisi che vanno conosciuti approfonditamente per offrire al
singolo paziente il trattamento migliore. Proprio perché relativamente rare, le IDP richiedono la
condivisione di esperienze così da consentire un approccio ottimale anche ai singoli centri che curano
pochi pazienti. L'obiettivo dei protocolli AIEOP nell'ambito delle IDP è proprio quello di garantire a
tutti i pazienti i migliori schemi di diagnosi e terapia di cui disponiamo evitando continui spostamenti
ai pazienti e ai loro familiari. Ad oggi sono stati elaborati e sono operativi il protocollo per XLA (da
gennaio 00) e quello per il CGD (da luglio 01). Inoltre, sono in fase di preparazione il protocollo per la
Immunodeficienza Comune Variabile (CVID) e per la s. di Wiskott-Aldrich (WAS).
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