Il tumore di Wilms (TW) o nefroblastoma rappresenta a tutt'oggi un
esempio dei progressi raggiunti nella cura delle neoplasie pediatriche.
L'elaborazione di approcci multidisciplinari con chemio-radioterapia
pre e/o post-chirurgica nell'ambito di studi cooperativi ha permesso
di migliorarne le possibilità di cura, ottenendo sopravvivenze dell'80-90%.
- EPIDEMIOLOGIA Il TW nel 75% dei casi insorge prima dei 5 anni
d'età, con un'incidenza annua di 7 casi/milione. Nel 5% dei bambini può
essere bilaterale. Malformazioni congenite isolate (quali emipertrofia,
aniridia, anomalie genito-urinarie) o raggruppabili in sindromi definite
(Beckwith-Wiedeman, Denys-Drash, WAGR) possono associarsi al nefroblastoma.
- EZIOLOGIA I fattori eziologici non sono noti, tuttavia
l'associazione tra TW e sindromi malformative suggerisce l'importanza
di fattori genetici nell'eziopatogenesi del nefroblastoma. Mutazioni
del gene oncosoppressore WT1, situato sul braccio corto del cromosoma
11 (11p13), sono presenti nel 10% dei casi testati.
- ISTOPATOLOGIA Sono stati identificati quadri istologici correlati
ad una prognosi meno favorevole, caratterizzati dalla presenza di anaplasia,
nonché forme di neoplasia renale ora distinte dal nefroblastoma, quali il
sarcoma a cellule chiare e il tumore rabdoide.
- QUADRO CLINICO La presentazione clinica prevalente è la massa
addominale con dolore e incremento volumetrico dell'addome.
Altri possibili segni sono ematuria macroscopica ed ipertensione arteriosa.
- INDAGINI DIAGNOSTICHE L'ecografica dell'addome, completata dalla TAC di torace
e addome, costituiscono le indagini radiologiche elettive per l'orientamento
diagnostico e per una valutazione prechirurgica. Gli esami di
laboratorio sono quelli di routine.
- STADIAZIONE E' molto importante l'accuratezza nella definizione dello
stadio (cioè dell'estensione del tumore a livello del rene e di altre
strutture o organi limitrofi o a distanza) che modula le scelte terapeutiche.
Lo stadio è definito dal patologo con un adeguato studio morfologico del pezzo
operatorio secondo criteri predefiniti (studio capsula renale, grasso
peri-renale, bacinetto, linfonodi, etc.).
- STORIA NATURALE La neoplasia, generalmente confinata all'organo di origine,
può talvolta superarne i limiti anatomici e infiltrare i tessuti circostanti.
Metastasi a distanza possono essere evidenti già alla diagnosi nel 10%
dei casi, coinvolgendo principalmente i polmoni.
- STRATEGIA TERAPEUTICA L'intervento chirurgico di nefrectomia con eventuale
dissezione dei linfonodi regionali e para-aortici omolaterali al tumore costituisce
il momento terapeutico più importante. Una chirurgia conservativa del rene è
indicata solamente nelle situazioni di bilateralità della neoplasia.
Il tempo ideale in cui effettuare la nefrectomia è a tutt'oggi oggetto di dibattito.
I ricercatori nordamericani ed il gruppo italiano AIEOP prediligono la chirurgia
come primo atto terapeutico e successivamente, in base alla "reale" stadiazione
chirurgica, la chemioterapia complementare. Il gruppo europeo della SIOP
(Società Internazionale di Oncologia Pediatrica) ha invece condotto una serie
di studi clinici per testare l'efficacia della chemioterapia pre-operatoria,
che consente un approccio chirurgico più agevole. I risultati terapeutici ottenuti
con queste due strategie sono di fatto sovrapponibili. Il trattamento farmacologico
riveste comunque un ruolo importante. I farmaci più attivi sono actinomicina-D,
vincristina e adriamicina. Nei pazienti non responsivi a questi farmaci,
ifosfamide e VP16 si sono dimostrati efficaci nell'indurre la remissione.
Il ruolo della radioterapia è sottoposto a rivalutazione critica, trovando
indicazione solo in casi con malattia più avanzata. Le conclusioni cui sono
giunti gli studi multicentrici nordamericani per quanto riguarda la chemioterapia
complementare alla chirurgia sono le seguenti: nei bambini con stadio I e II ed
istologia favorevole l'associazione vincristina + actinomicina D costituisce il
trattamento di scelta, per periodi di 2-6 mesi in relazione allo stadio; nei
pazienti classificati allo stadio III l'aggiunta di adriamicina e della radioterapia
ha permesso di migliorare la sopravvivenza. Situazioni terapeutiche particolari,
che richiedono trattamenti più aggressivi o personalizzati sono rappresentate
rispettivamente dal nefroblastoma al IV (metastasi a distanza) o V stadio
(neoplasie bilaterali) e dai tumori con istologia sfavorevole. Non esistono
attualmente dati conclusivi circa il vantaggio di una chemioterapia ad alte
dosi rispetto alla chemioterapia a dosaggi convenzionali in quest'ultimo gruppo
di pazienti.
- RISULTATI I quadri istologici sfavorevoli e la presenza di
metastasi linfonodali o ematogene condizionano una prognosi più cauta.
A partire dagli anni '80 in Italia sono stati condotti dai centri AIEOP
due ampi studi cooperativi, ottenendo le seguenti probabilità di sopravvivenza
a lungo termine: 82% considerando tutti gli stadi di malattia nel primo studio,
88% nel secondo, con sopravvivenze superiori al 95% negli stadi I-II. In caso
di istologia sfavorevole la possibilità di guarigione è intorno al 60%.
Le strategie di trattamento future saranno mirate ad incrementare la
sopravvivenza nelle forme a prognosi meno favorevole; parallelamente
sono in corso studi volti a ridurre il peso terapeutico negli stadi
iniziali, per minimizzare le complicanze iatrogeniche acute e tardive.
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