Tumore di Wilms


Il tumore di Wilms (TW) o nefroblastoma rappresenta a tutt'oggi un esempio dei progressi raggiunti nella cura delle neoplasie pediatriche. L'elaborazione di approcci multidisciplinari con chemio-radioterapia pre e/o post-chirurgica nell'ambito di studi cooperativi ha permesso di migliorarne le possibilità di cura, ottenendo sopravvivenze dell'80-90%.

  • EPIDEMIOLOGIA Il TW nel 75% dei casi insorge prima dei 5 anni d'età, con un'incidenza annua di 7 casi/milione. Nel 5% dei bambini può essere bilaterale. Malformazioni congenite isolate (quali emipertrofia, aniridia, anomalie genito-urinarie) o raggruppabili in sindromi definite (Beckwith-Wiedeman, Denys-Drash, WAGR) possono associarsi al nefroblastoma.
  • EZIOLOGIA I fattori eziologici non sono noti, tuttavia l'associazione tra TW e sindromi malformative suggerisce l'importanza di fattori genetici nell'eziopatogenesi del nefroblastoma. Mutazioni del gene oncosoppressore WT1, situato sul braccio corto del cromosoma 11 (11p13), sono presenti nel 10% dei casi testati.
  • ISTOPATOLOGIA Sono stati identificati quadri istologici correlati ad una prognosi meno favorevole, caratterizzati dalla presenza di anaplasia, nonché forme di neoplasia renale ora distinte dal nefroblastoma, quali il sarcoma a cellule chiare e il tumore rabdoide.
  • QUADRO CLINICO La presentazione clinica prevalente è la massa addominale con dolore e incremento volumetrico dell'addome. Altri possibili segni sono ematuria macroscopica ed ipertensione arteriosa.
  • INDAGINI DIAGNOSTICHE L'ecografica dell'addome, completata dalla TAC di torace e addome, costituiscono le indagini radiologiche elettive per l'orientamento diagnostico e per una valutazione prechirurgica. Gli esami di laboratorio sono quelli di routine.
  • STADIAZIONE E' molto importante l'accuratezza nella definizione dello stadio (cioè dell'estensione del tumore a livello del rene e di altre strutture o organi limitrofi o a distanza) che modula le scelte terapeutiche. Lo stadio è definito dal patologo con un adeguato studio morfologico del pezzo operatorio secondo criteri predefiniti (studio capsula renale, grasso peri-renale, bacinetto, linfonodi, etc.).
  • STORIA NATURALE La neoplasia, generalmente confinata all'organo di origine, può talvolta superarne i limiti anatomici e infiltrare i tessuti circostanti. Metastasi a distanza possono essere evidenti già alla diagnosi nel 10% dei casi, coinvolgendo principalmente i polmoni.
  • STRATEGIA TERAPEUTICA L'intervento chirurgico di nefrectomia con eventuale dissezione dei linfonodi regionali e para-aortici omolaterali al tumore costituisce il momento terapeutico più importante. Una chirurgia conservativa del rene è indicata solamente nelle situazioni di bilateralità della neoplasia. Il tempo ideale in cui effettuare la nefrectomia è a tutt'oggi oggetto di dibattito. I ricercatori nordamericani ed il gruppo italiano AIEOP prediligono la chirurgia come primo atto terapeutico e successivamente, in base alla "reale" stadiazione chirurgica, la chemioterapia complementare. Il gruppo europeo della SIOP (Società Internazionale di Oncologia Pediatrica) ha invece condotto una serie di studi clinici per testare l'efficacia della chemioterapia pre-operatoria, che consente un approccio chirurgico più agevole. I risultati terapeutici ottenuti con queste due strategie sono di fatto sovrapponibili. Il trattamento farmacologico riveste comunque un ruolo importante. I farmaci più attivi sono actinomicina-D, vincristina e adriamicina. Nei pazienti non responsivi a questi farmaci, ifosfamide e VP16 si sono dimostrati efficaci nell'indurre la remissione. Il ruolo della radioterapia è sottoposto a rivalutazione critica, trovando indicazione solo in casi con malattia più avanzata. Le conclusioni cui sono giunti gli studi multicentrici nordamericani per quanto riguarda la chemioterapia complementare alla chirurgia sono le seguenti: nei bambini con stadio I e II ed istologia favorevole l'associazione vincristina + actinomicina D costituisce il trattamento di scelta, per periodi di 2-6 mesi in relazione allo stadio; nei pazienti classificati allo stadio III l'aggiunta di adriamicina e della radioterapia ha permesso di migliorare la sopravvivenza. Situazioni terapeutiche particolari, che richiedono trattamenti più aggressivi o personalizzati sono rappresentate rispettivamente dal nefroblastoma al IV (metastasi a distanza) o V stadio (neoplasie bilaterali) e dai tumori con istologia sfavorevole. Non esistono attualmente dati conclusivi circa il vantaggio di una chemioterapia ad alte dosi rispetto alla chemioterapia a dosaggi convenzionali in quest'ultimo gruppo di pazienti.
  • RISULTATI I quadri istologici sfavorevoli e la presenza di metastasi linfonodali o ematogene condizionano una prognosi più cauta. A partire dagli anni '80 in Italia sono stati condotti dai centri AIEOP due ampi studi cooperativi, ottenendo le seguenti probabilità di sopravvivenza a lungo termine: 82% considerando tutti gli stadi di malattia nel primo studio, 88% nel secondo, con sopravvivenze superiori al 95% negli stadi I-II. In caso di istologia sfavorevole la possibilità di guarigione è intorno al 60%. Le strategie di trattamento future saranno mirate ad incrementare la sopravvivenza nelle forme a prognosi meno favorevole; parallelamente sono in corso studi volti a ridurre il peso terapeutico negli stadi iniziali, per minimizzare le complicanze iatrogeniche acute e tardive.