AIEOP

I sarcomi delle parti molli costituiscono un gruppo eterogeneo di neoplasie maligne a comune origine mesenchimale; possono insorgere, con localizzazione extrascheletrica, pressoché ubiquitaria, sia in età adulta sia in età pediatrica.
In età pediatrica, la metà dei casi è rappresentata dal rabdomiosarcoma, che è un’entità a sé stante tipica di questa fascia di età, mentre il restante 50% costituisce l’eterogeneo gruppo di sarcomi cosiddetti “non-rabdomiosarcoma”, tumori anche molto diversi tra loro per biologia e storia clinica che, a parte particolari eccezioni come il fibrosarcoma infantile, sono neoplasie tipiche dell’età adulta che possono però insorgere appunto anche nel bambino e nell’adolescente.

EPIDEMIOLOGIA

I sarcomi delle parti molli rappresentano circa il 6-8% dei tumori dei bambini e degli adolescenti (incidenza di 8-12 nuovi casi per milione di bambini). Tra i sarcomi “non-rabdomiosarcoma”, l’istotipo più frequente è il sarcoma sinoviale, che ha il suo picco di incidenza tra i 15 e i 30 anni di età, seguito dal tumore maligno delle guaine nervose periferiche.

EZIOLOGIA

La patogenesi dei sarcomi delle parti molli è ancora poco chiara e non vi sono fattori di rischio accertati. Nonostante la maggior parte dei casi sia sporadica, è ben nota l’associazione di questi tumori con particolari sindromi familiari come la neurofibromatosi di tipo I (malattia di von Recklinghausen), in particolare per i tumori maligni delle guaine nervose periferiche, e la sindrome di Li-Fraumeni, caratterizzata da mutazioni nella linea germinale del gene oncosoppressore p53.
E’ inoltre descritto il rischio di sarcomi radioindotti (es. angiosarcomi) o associati ad immunodeficienze (leiomiosarcomi).

ISTOLOGIA

Essendo in genere estremamente difficile differenziare sulla base della sola presentazione clinica una lesione benigna da un tumore maligno delle parti molli, è indicato procedere alla biopsia per tutte le tumefazioni dei tessuti molli solide, semisolide o semicistiche, quando caratterizzate da aumento dimensionale nel tempo.
La diagnosi istologica si basa sulla linea di differenziazione, cioè sul confronto tra la linea cellulare tumorale e la linea cellulare corrispondente, ovvero più simile, senza ipotizzare necessariamente un’origine della neoplasia da quest’ultima. I sarcomi delle parti molli sono divisi in tumori adipocitici, fibroblastici/miofibroblastici, fibroistiocitici, muscolari lisci e muscolari striati, pericitici/perivascolari, vascolari, e a incerta differenziazione.
Oltre alla definizione del tipo istologico, al patologo è richiesto la definizione del grado di malignità, in genere correlato a parametri come l’attività mitotica, il grado di necrosi e il pleomorfismo cellulare/anaplasia.
Il comportamento clinico di un sarcoma, infatti, varia in relazione al tipo istologico e al grado di malignità (in relazione a quest’ultimo, in particolare, è diversa la tendenza a sviluppare metastasi ematogene, in genere al polmone).
La maggior parte dei sarcomi delle parti molli sono caratterizzati da specifiche traslocazioni e da riarrangiamenti molecolari che sono oggi in gran parte noti e che hanno un ruolo fondamentale di tipo diagnostico, ma, in prospettiva, anche terapeutico, nell’ottica della ricerca di nuove molecole mirate a specifici target cellulari. La tabella 1 illustra nel dettaglio traslocazioni e geni di fusione per alcuni istotipi.

QUADRO CLINICO

Pur potendo insorgere virtualmente in qualsiasi sede del corpo (spesso con l’aspetto di masse a progressivo accrescimento), la localizzazione più frequente di questi tumori è quella degli arti (tumefazione mal delimitabile delle parti molli). Altri sintomi e segni possono dipendere dalla specifica sede di insorgenza.

INDAGINI DIAGNOSTICHE

L’indagine radiologica di prima scelta per valutare l’estensione locale e i rapporti della neoplasia con gli organi contigui è la risonanza magnetica. La TAC è in molti casi una valida alternativa, mentre l’ecografia ha la sua utilità per lesioni piccole e superficiali e come primo approccio diagnostico. La TAC del torace è in genere richiesta per valutare eventuali localizzazioni metastatiche di malattia a livello del polmone.
Gli esami ematochimici sono in genere privi di significato.

STADIAZIONE

La definizione del gruppo di rischio condiziona l’intensità del trattamento. I fattori considerati sono: lo stadio clinico TNM (in base a dimensioni del tumore e, secondariamente, l’invasività nei confronti delle strutture contigue), lo stadio chirurgico IRS (in base alla radicalità o meno dell’intervento chirurgico iniziale) e il grading tumorale, ma poi anche l’istologia, la sede di insorgenza della malattia e l’età del paziente.

STRATEGIA TERAPEUTICA

Il trattamento dei pazienti con sarcoma delle parti molli è assai complesso e richiede un approccio multidisciplinare integrato che tenga conto di tutte le possibili modalità terapeutiche, chirurgia, radioterapia e chemioterapia. La rarità e l’eterogeneità di questi tumori suggerisce che i bambini e gli adolescenti con sarcoma delle parti molli siano trattati in centri specializzati, nell‘ambito di protocolli di cura specificamente disegnati.
Diversamente dal rabdomiosarcoma, che è un tumore altamente responsivo a chemioterapia e radioterapia, per i sarcomi non-rabdomiosarcoma è meno facile definire con precisione il ruolo, e quindi l’indicazione, dei trattamenti complementari alla chirurgia, che resta quindi il cardine del trattamento. La chemioterapia ha però un ruolo nei tumori non operabili, in quelli ad alto rischio per dimensioni del tumore e alto grado di malignità e, certamente, per i casi metastatici.
Il regime ifosfamide-doxorubicina viene oggi suggerito come terapia standard.
Alcuni istotipi vengono in genere considerati a parte:

• il sarcoma sinoviale, che ha maggiore chemio sensibilità;
• i tumori desmoplastici a piccole cellule rotonde, neoplasie ad insorgenza intra-addominale, spesso multifocale, altamente aggressive, spesso a prognosi infausta nonostante protocolli di terapia intensi;
• i tumori rabdoidi maligni, ad andamento aggressivo e sfavorevole nella maggior parte dei casi;
• il sarcoma a cellule chiare e il sarcoma alveolare delle parti molli, tumori altamente chemio resistenti;
• i tumori mesenchimali a malignità intermedia, che presentano biologia e comportamento peculiare (es. fibrosarcomi infantili, fibromatosi di tipo desmoide).