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Problemi neuropsicologici. Il trattamento per tumore in età infantile determina una serie di alterazioni neurocognitive caratterizzate principalmente da deficit di attenzione, di memoria e rallentamento del processamento delle informazioni: queste problematiche determinano secondariamente una diminuzione del livello cognitivo (a 5 anni dalla diagnosi il 71% dei pazienti presenta un quoziente intellettivo-QI <70) e problemi di apprendimento in età scolare.
Lo sviluppo cognitivo dei bambini con esiti di tumore cerebrale può essere influenzato da due categorie di fattori: deficit causati dal tumore in sé e dalla sua localizzazione, deficit indotti dalle terapie che aggravano gli effetti secondari della patologia primaria.
La localizzazione del tumore è un fattore cruciale che causa deficit elettivi che dipendono dall’area coinvolta. I trattamenti oncologici (radioterapia e chemioterapia) possono contribuire alla determinazione di deficit neuropsicologici intellettivi complessi.
In particolare la radioterapia contribuisce alla comparsa di queste problematiche, che si manifestano in genere tre anni dopo la fine delle terapie, raggiungendo un picco dopo uno-tre anni, per poi mantenere un persistente andamento decrescente, seppur meno drastico.
La compromissione cognitiva appare decisamente più grave nei pazienti che hanno subito la radioterapia in età precoce; infatti, nonostante la plasticità cerebrale propria dell’età, nel bambino non sono ancora evolute le funzioni basiche che sono condizione necessaria di ogni ulteriore sviluppo.
Ai danni immediati del tumore cerebrale (sede/dimensione/istologia della neoplasia), quindi, si aggiungono danni a lungo termine dovuti all’impatto degli interventi oncologici su un sistema in evoluzione che possono determinare un ritardo negli apprendimenti.
I principali fattori di rischio sono: tipologia e sede del tumore cerebrale, danni conseguenti all’intervento neurochirurgico, idrocefalo, età al momento della diagnosi, radioterapia, chemioterapia, crisi epilettiche, compromissione sensoriale e motoria, sesso, fase di sviluppo delle strutture cerebrali, sviluppo funzionale cognitivo, stimolazione ambientali ricevute.
Per inquadrare questi problemi e conseguentemente individuare eventuali bisogni riabilitativi è necessario procedere con la raccolta anamnestica dei dati clinici relativi al periodo pre-perinatale alle tappe di acquisizione dello sviluppo psicomotorio, al curriculum scolastico, alle capacità sociali e all’ambiente socio-culturale.
I dati anamnestici relativi al periodo pre/peri/post intervento neurochirurgico permettono di quantificare gli eventi di tipo medico occorsi prima della diagnosi di neoplasia cerebrale, i deficit neurologici preesistenti, gli eventi perioperatori e postoperatori.
Sono inoltre indispensabili la valutazione clinica con esame neurologico, fisiatrico, oculistico e otorinolaringoiatrico; tra gli altri test la valutazione dell’outcome e della qualità della vita; la PPSC (Play Performance Scale for Children (Lansky, 1985); la FIM (Functional Indipendence Measure) e Wee-FIM Scales (Functional Indipendence Measure for Children) (Granger, 1987; Hamilton, 1991).
Nello specifico la valutazione delle funzioni cognitive deve essere effettuata mediante applicazione di test standardizzati che consentono la comparazione delle prestazioni a differenti età ed una associazione tra i risultati e danno di specifiche aree cerebrali.
Per i pazienti in età scolare è necessario analizzare anche le competenze scolastiche, con valutazione della lettura, della scrittura e delle abilità matematiche; le prove da somministrare devono essere individuate in base alla classe frequentata e al livello cognitivo del paziente.
Al termine della valutazione, in base ai deficit rilevati delle funzioni neuropsicologiche e delle abilità scolastiche, possono essere individuati gli obiettivi prioritari e le tecniche di intervento di un eventuale programma riabilitativo.

Le conseguenze psicologiche e comportamentali. I problemi psicologici e comportamentali in pazienti che hanno subito interventi per tumore cerebrale in età evolutiva sono prevalentemente caratterizzati da disturbi quali ansia e depressione, con una tendenza al ritiro, alla chiusura e all’isolamento relazionale ed una conseguente compromissione dell’adattamento e della competenza sociale.
Raramente e quasi esclusivamente in fase di trattamento oncologico e in età molto precoci, si osservano distorsioni comportamentali quali aggressività e comportamenti oppositivi.
La valutazione di questi problemi, operata con diversi strumenti di valutazione, ha permesso di identificare una frequenza molto variabile che va dal 25% al 93% dei casi (Bloom et al. , 1969; Hirsch et al., 1979).
L’eziologia dei disturbi psicologici e comportamentali è ancora incerta e certamente multifattoriale: si manifestano come conseguenza indiretta della patologia stessa, ovvero come reazione psicologica alla diagnosi, ai trattamenti o ad altri eventi dolorosi legati alla malattia.
Diversi fattori, alcuni più strettamente demografici (sesso, età, età all’insorgenza della malattia, fattori familiari e sociali) e altri più strettamente clinici (sede e tipo di neoplasia, trattamenti oncologici, limitazioni e problematiche residuate), così come le caratteristiche psicologiche premorbose del bambino e dei suoi familiari, possono concorrere alla definizione del quadro psicologico di ogni paziente.
Anche la comunicazione al bambino riguardo alla diagnosi e, più genericamente, alla malattia e la sua conseguente consapevolezza al riguardo concorrono e in maniera importante, insieme ai diversi fattori dapprima considerati, all’insorgenza e alla definizione dei problemi psicologici e comportamentali individuati.
La valutazione dei problemi psicologici viene effettuata sia mediante osservazione del comportamento spontaneo che somministrazione di scale standardizzate.

Le alterazioni endocrine nei pazienti pediatrici portatori di tumori cerebrali primitivi. Le alterazioni di pertinenza endocrinologica sono frequenti, possono insorgere precocemente ed interessare numerosi sistemi endocrini e differenti metabolismi.
Il manifestarsi di una particolare endocrinopatia dipende da fattori diversi che includono la sede e la velocità di crescita della neoplasia, le terapie antineoplastiche instaurate e le eventuali patologie associate e concomitanti.
In breve, le neoplasie che originano lungo la linea mediana si accompagnano a deficit endocrini più estesi e marcati. Tipico in questo senso è il manifestarsi di diabete insipido come segno d’esordio di neoplasie germinali e del craniofaringioma.
Al contrario, le neoplasie sovratentoriali difficilmente comportano alterazioni endocrine e, in questi pazienti, le endocrinopatie sono per lo più secondarie ai trattamenti, mentre i frequenti deficit ormonali che si osservano nel caso di neoplasie della fossa posteriore (medulloblastoma, ependimoma) sono quasi esclusivamente conseguenza delle terapie adottate: in primo luogo, della radioterapia, ma come di recente evidenziato, anche del tipo di approccio chirurgico e delle possibili alterazioni vascolari e neuroendocrine ad esso secondarie.

Direzioni future. Gli studi di oncogenomica stanno caratterizzando numerosi bersagli molecolari che potranno essere utilizzati, nel futuro prossimo, per allestire terapie mirate con nuovi farmaci specifici che possiedono una maggior selettività tumorale e quindi riducono la tossicità dei chemioterapici convenzionali.
L’avvento di nuovi agenti antitumorali avrà inoltre importanti conseguenze sulle terapie personalizzate ed il monitoraggio dell’espressione genica darà nuove informazioni su molti aspetti di tumori aggressivi come i gliomi maligni, i medullublastomi e gli ependimomi.
Lo sviluppo di nuove molecole antitumorali sarà probabilmente accelerato sia dalla caratterizzazione di nuovi bersagli farmacologici che dalla selezione di pazienti con specifici profili di espressione genica tumorale.