AIEOP

La drepanocitosi è una malattia ereditaria autosomica recessiva caratterizzata da anemia cronica, crisi intermittenti ed imprevedibili di occlusione vascolare dolorosa e maggiore suscettibilità alle infezioni. Gli eventi intercorrenti possono essere molto gravi e potenzialmente mortali. È particolarmente diffusa nelle regioni temperate ed equatoriali del mondo, ma in conseguenza dei flussi migratori degli ultimi decenni si è diffusa a livello globale. Le sue principali manifestazioni cliniche acute possono rappresentare delle vere emergenze, a causa della loro rapida evoluzione e della loro elevata mortalità. Pertanto, una gestione accurata e tempestiva di tali eventi consente una prognosi notevolmente migliore, anche quoad vitam.

GENERALITA’ E DEFINIZIONE

La drepanocitosi o anemia falciforme o Sickle Cell Disease (SCD) è l’emoglobinopatia strutturale più diffusa al mondo. È caratterizzata da una mutazione genetica del gene che codifica per la beta-globina, a trasmissione autosomica recessiva, che comporta la produzione di un’emoglobina (Hb) anomala, detta HbS. La malattia drepanocitica comprende varie forme: la forma omozigote HbSS detta anemia falciforme e le forme di eterozigosi composta con altri difetti strutturale dell’Hb (HbS-beta talassemia e HbSC sono le principali).

Ogni anno nascono circa 300.000 (1) bambini con SCD in tutto il mondo e la loro prevalenza sta aumentando, tanto che nel 2006 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha rilasciato il rapporto “Sickle cell Anemia” A59/9, che invitava i Sistemi Sanitari dei vari Stati a: “to design, implement, reinforce in a systematic, equitable and effective manner, comprehensive national integrated programs for the prevention and management of SCD reducing morbidity and mortality” (2). Nel 2008, inoltre, l’Assemblea Generale delle Nazioni Unite definiva la drepanocitosi come “un problema di sanità globale”, istituendo, allo scopo di diffondere informazione sulla malattia, la Giornata Mondiale della Malattia Drepanocitica il 19 giugno di ogni anno (3).

L’Unione Europea ha inserito la drepanocitosi tra le malattie rare (4) per la sua frequenza complessiva nei paesi dell’Unione, ma la malattia è oggi il più frequente disordine genetico in Francia, Regno Unito, Olanda e sta crescendo anche in molti altri paesi, come l’Italia. Allo stato attuale delle cose, l’Italia è dotata di linee-guida nazionali per la gestione delle complicanze acute e croniche di questa malattia (5-6) e sono stati sviluppati percorsi diagnostico-terapeutici specialistici e mirati per rispondere alle necessità di questi bambini in diversi paesi europei (7).

FISIOPATOLOGIA E CLINICA

L’HbS ha peculiari proprietà biochimiche; in condizioni di deossigenazione la catena emoglobinica polimerizza formando catene rigide responsabili della deformazione a falce dei globuli rossi. La ciclica de-polimerizzazione dell’HbS è responsabile di grave danno ossidativo a carico della membrana eritrocitaria con attivazione di sistemi di trasporto ionico e generazione di globuli rossi densi e disidratati, che giocano un ruolo importante nella patogenesi dei danni d’organo acuti e cronici nella drepanocitosi. Essi, infatti, tendono più facilmente a rimanere intrappolati nel microcircolo aderendo alla superficie dell’endotelio vascolare attivato con rallentamento del flusso ematico e danno loco-regionale di tipo ipossico. I globuli rossi densi si caratterizzano, inoltre, per una maggiore rigidità di membrana e vengono più rapidamente rimossi dal circolo periferico tramite il sistema macrofagico o distrutti nel compartimento intravascolare (emolisi extra- ed intra-vascolare).

Questi meccanismi sono alla base della genesi delle principali manifestazioni cliniche dei pazienti affetti da drepanocitosi:

• in acuto:
  • crisi dolorose vaso-occlusive (VOC),
  • Acute Chest Syndrome (ACS),
  • crisi emolitiche,
  • crisi aplastiche,
  • sequestri splenici o epatici,
  • ictus
• in cronico:
  • ipertensione arteriosa
  • disfunzioni d’organo
  • ulcere cutanee

EPIDEMIOLOGIA

La drepanocitosi è originariamente diffusa nella fascia temperata del mondo, in particolare in Africa sub-Sahariana e Asia, grazie al vantaggio selettivo operato dalla malaria nei confronti del portatore eterozigote. I flussi migratori hanno in seguito diffuso il gene della HbS in America, Europa, Australia. In Italia, il gene della HbS è proprio delle zone meridionali particolarmente della Sicilia, dove l’incidenza è del 2% e raggiunge in alcune zone picchi del 13%, ma i flussi migratori degli ultimi anni hanno diffuso questa patologia in tutte le regioni italiane (11).

GESTIONE DELLA MALATTIA E COMPREHENSIVE CARE

La drepanocitosi è una malattia sistemica, che presenta eventi acuti gravi e potenzialmente mortali; tutti gli organi possono essere interessati, richiedendo pertanto, una gestione multidisciplinare.

Il trattamento di questi pazienti è in larga parte mirato alla prevenzione delle complicanze e consiste in:

• Prevenire le infezioni tramite la profilassi antibiotica e le vaccinazioni contro i batteri capsulati (H. Influenzae, S. Pneumoniae e N. Meningiditis);
• Screening della vasculopatia cerebrale con Doppler trancranico almeno annuale dai 2 ai 19 anni e con RMN cerebrale
• Prevenire le crisi vaso-occlusive con una buona idratazione, evitando le temperature eccessivamente basse o alte e l’esercizio fisico estenuante senza pause;
• Monitorare il danno d’organo (polmone, rene, occhio, cuore) con follow-up opportunamente programmati;
• Garantire una adeguata crescita e sviluppo, con una corretta alimentazione, supportata, se necessario, da implementi vitaminici, ferro e acido folico.

È fondamentale inoltre un approccio di cura globale del paziente, definito “comprehensive care”, che prevede una particolare attenzione alle necessità linguistiche, sociali e culturali dei bambini affetti dalla Drepanocitosi e delle loro famiglie; questo è stato dimostrato nel Regno Unito (12) e anche nella nostra realtà.

CLINICA DEGLI EVENTI ACUTI: TRIAGE DI PRONTO SOCCORSO

Alcune manifestazioni acute della drepanocitosi sono particolarmente temibili per la rapidità di evoluzione del quadro clinico e per l’alto rischio di mortalità. Gli eventi acuti che possono portare il paziente all’accesso in Pronto Soccorso possono essere sostenute da una di queste condizioni in modo isolato o in associazione: febbre, crisi vaso-occlusive (VOC) interessanti organi target come osso, distretto addominale (milza, rene, fegato), polmone o cervello; Acute Chest Syndrome (ACS); Crisi emolitiche; Crisi aplastiche; Sequestro splenico o epatico (più raramente); ictus.

Secondo le raccomandazioni nazionali ed internazionali (AIEOP, NHS, NIH) al paziente con SCD che si presenta in Pronto Soccorso con manifestazioni di malattia, dovrebbe essere sempre attribuito al triage almeno il “Codice Giallo”.

STRATEGIA TERAPEUTICA

Attualmente la terapia della drepanocitosi si basa essenzialmente sulla prevenzione e il trattamento delle complicanze: idrossiurea per la prevenzione delle VOC, ACS e complicanze d’organo, vaccinazioni e profilassi antibiotica per la prevenzione delle infezioni, regime trasfusionale per la prevenzione dello stroke.

Ad oggi il trapianto di midollo è l’unica strategia terapeutica curativa, deve essere eseguito in centri trapiantologici con specifica esperienza della malattia. Promettente appare la terapia genica.