AIEOP

L’emocromatosi rappresenta un insieme di malattie ereditarie caratterizzate dallo sviluppo di un progressivo accumulo di ferro nell’organismo.
Nell’adulto, programmi di informazione e di educazione tra i medici di base e nella popolazione generale hanno intensificato la diagnosi precoce della malattia migliorando la cura e la prevenzione delle complicanze.
In età pediatrica, l’emocromatosi rimane una malattia poco conosciuta.

EPIDEMIOLOGIA

L’emocromatosi è una malattia rara, la cui prevalenza varia, nelle diverse popolazioni di origine caucasica, da 1 caso su 100 abitanti in Irlanda ad 1 su 400 in Francia. In Italia, la prevalenza della malattia è soggetta ad ampie differenze tra le popolazioni di origine nordica, in cui la prevalenza è più alta (1 caso su 500 abitanti) e centro-meridionale (probabilmente meno di un caso su 2000 abitanti).

.

EZIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE

Dal 1996, anno della scoperta del primo gene (HFE) che causa la forma più comune della malattia, sono stati identificati molti altri geni coinvolti nella regolazione del metabolismo del ferro.

Si riconoscono cinque forme geneticamente distinte di emocromatosi, con frequenza e gravità variabile:

• emocromatosi tipo 1: dovuta a mutazione del gene HFE; è la forma più comune. Si trasmette con modalità autosomica recessiva (cioè il malato eredita dai due genitori, portatori sani, la malattia).
• emocromatosi tipo 2: più rara della precedente, si distingue in due forme, entrambe trasmesse in modo autosomico recessivo: tipo 2a emocromatosi giovanile: dovuta a mutazioni del gene dell’emojuvelina; tipo 2b: dovuta a mutazioni del gene dell’epcidina (HAMP). Si manifesta in forma grave già nel giovane adulto (20-30 anni di vita) e si associa a rilevanti complicanze d’organo (in particolare, oltre che a livello epatico e cardiaco, anche a carico delle ghiandole -pancreas, ipofisi, ovaie, testicoli-) che possono negli anni, se non riconosciute e trattate, portare a morte.
• emocromatosi tipo 3: determinata da mutazioni del gene del recettore della transferrina; presenta quadri clinici simili alla forma di tipo 1.
•  emocromatosi tipo 4: dovuta a mutazioni del gene della ferroportina. Può essere più difficile da riconoscere e diagnosticare. Si trasmette in modo autosomico dominante (cioè il malato eredita a sua volta la malattia da un genitore malato).

QUADRO CLINICO

L’emocromatosi può rimanere asintomatica a lungo e si rende manifesta clinicamente solo quando le complicanze, dovute al sovraccarico di ferro, ormai sono presenti in primis a livello del fegato (con fibrosi, cirrosi fino al carcinoma) indi ad altri organi: il cuore (patologia dilatativa o scompenso cardiaco), le ghiandole (ipofisi, gonadi con ipogonadismo; il pancreas con diabete mellito), l’apparato osteo-articolare.

INDAGINI DIAGNOSTICHE

Esistono dei test biochimici eseguibili su prelievo di sangue che sono indicativi di emocromatosi:

• saturazione della transferrina: è l’esame di primo livello per la diagnosi dell’emocromatosi di tipo 1, 2 e 3. Nell’adulto merita attenzione quando superiore al 45%, nei bambini già quando superiore al 40%.
• ferritina sierica: misura l’entità del sovraccarico di ferro. Rappresenta una stima però molto variabile in base all’età, al sesso e ad altre condizioni interferenti (alcool, problematiche di colesterolo o trigliceridi, infiammazione, infezione, malattie del fegato acute o croniche, tumori, trasfusioni di emoderivati).

I test genetici sono diagnostici: l’analisi molecolare del gene HFE (responsabile di più dell’80% dei casi in Italia) e degli altri geni correlati.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Nella diagnosi differenziale dell’emocromatosi devono essere considerate tutte le patologie che determinano sovraccarico di ferro:

• anemie congenite (talassemie, anemie sideroblastiche, diseritropoietiche, etc),
• rarissime malattie ereditarie (come l’ipotransferrinemia ereditaria e l’aceruloplasminemia),
• trasfusioni ripetute: nelle patologie oncologiche/post trapianto di cellule staminali emopoietiche,
• varie condizioni: sindrome dismetabolica, virus epatotropi, alcool, etc.

STRATEGIA TERAPEUTICA

La terapia, necessaria nelle forme moderate/gravi della malattia, consiste nel rimuovere il ferro in eccesso fino alla normalizzazione dei depositi. Prevede:

• la salasso-terapia: modo semplice e efficace per eliminare il ferro accumulato attraverso la periodica rimozione di sangue. Viene eseguita generalmente ogni 4-6 settimane (nell’adulto fino a un massimo di 400 ml per prelievo). Alcuni malati possono essere inseriti tra i donatori di sangue. Non sempre questa procedura è fattibile nel bambino per il più difficile reperimento di accessi venosi stabili.
• terapia ferrochelante: prevede l’uso di farmaci assunti per via orale per eliminare il ferro in eccesso dall’organismo. I farmaci più usati sono il deferasirox (Exjade®) od il deferiprone (Ferriprox®). La terapia medica è riservata a casi specifici, in genere quando la salasso-terapia non è sufficiente, è mal tollerata o non fattibile (talvolta proprio in età pediatrica).

FOLLOW-UP

Il follow-up dei soggetti affetti da emocromatosi si basa sul monitoraggio dell’entità del sovraccarico di ferro in circolo e nei diversi organi al fine di prevenire lo sviluppo di complicanze.

Le metodiche di imaging capaci di fornire una stima realistica della quantità di ferro accumulato sono la RMN T2* e lo SQUID, esami strumentali disponibili in Centri di riferimento per la patologia. Questi esami hanno limitato molto oggi il ricorso alla biopsia epatica, procedura da riservarsi a casi selezionati data la sua invasività.

E’ necessario eseguire periodicamente esami ematochimici (con funzionalità epatica e assetto del ferro, studio dell’asse ipofisi-gonadi) ed ecografici dell’addome con valutazione della presenza e dell’entità della fibrosi epatica. Ecocardiogramma, valutazione oculistica ed audiometrica sono da eseguirsi nei casi moderati/gravi di malattia con coinvolgimento d’organo.

PROGNOSI

L’emocromatosi è una malattia gravata da morbilità (se non diagnosticata e trattata conduce allo sviluppo di gravi danni a carico di più organi) e potenziale mortalità (in genere la morte avviene per epatocarcinoma o insufficienza cardiaca).
E’ una malattia prevenibile e curabile: la diagnosi e la terapia precoce impedisce lo sviluppo delle complicanze e conferisce una normale aspettativa ai pazienti.
Queste caratteristiche giustificano programmi di informazione e di educazione sia tra i medici/pediatri di base che nella popolazione generale.