AIEOP

I tumori a cellule Germinali rappresentano una famiglia di tumori molto varia, per sede, età di insorgenza (dal neonato al giovane adulto) e varietà dei diversi tipi istologici.
Gli sforzi cooperativi hanno permesso di migliorare le possibilità di cura, di ridurre i carichi terapeutici, ottenendo sopravvivenze prossime al 90%.

EPIDEMIOLOGIA

I tumori germinali rappresentano il 2-3% delle neoplasie maligne in età pediatrica e la distribuzione varia secondo l’età. Il primo picco interessa bambini sotto i 3 anni d’età, con frequenza maggiore nel sesso femminile e sede prevalentemente extragonadica.
Il secondo picco compare durante e subito dopo l’adolescenza, con frequenza maggiore nel sesso maschile e sede prevalentemente gonadica (testicolo e ovaio).
Il tumore germinale più frequente è il teratoma sacrococcigeo (benigno nell’80% dei casi) e la frequenza è maggiore nel sesso femminile.
Nei soggetti di età inferiore a un anno prevalgono i teratomi benigni, progressivamente meno rappresentati nelle età successive.

EZIOLOGIA

Lo stimolo alla trasformazione maligna è quasi sempre ignoto. Alcuni tumori germinali si associano ad anomalie genetiche (es. il gonadoblastoma, che insorge negli stati intersessuali – ermafroditismo – e nelle gonadi disgenetiche; tumori germinali del mediastino nella sindrome di Kleinefelter).
I testicoli ritenuti sono un altro fattore di rischio.

ISTOLOGIA

La classificazione prevede il seminoma (testicolare) – disgerminoma (ovarico) – germinoma (extragonadi) e il gruppo dei tumori maligni germinali non seminomatosi (tumore del sacco vitellino, coriocarcinoma, carcinoma embrionale, teratoma).
Al di sotto dei 4 anni i tumori a cellule germinali sono perlopiù teratomi e tumori del sacco vitellino, mentre nell’adolescenza gli istotipi sono simili a quelli dell’adulto.
Teratoma: è distinto in teratoma maturo e immaturo. E’ definito “maturo” se i tessuti sono ben differenziati; “immaturo” se la differenziazione è abbozzata.
Il comportamento biologico dei teratomi è correlato al grado istologico di immaturità, definito secondo sistemi di gradazione. Nei bambini il teratoma maturo è considerato una forma benigna.

QUADRO CLINICO

• Testicolo: tumefazione non dolente, adenopatie retroperitoneali, raramente sovraclaveari;
• Ovaio: massa addominale-pelvica, dolori addominali, ascite;
• Sacrococcige: tumefazione, stipsi, dolori, infezione delle vie urinarie, disturbi sfinterici;
• Torace: dolore, tosse, insufficienza respiratoria.

La diffusione della malattia può avvenire per via linfatica, ematica o per contiguità con la presenza di metastasi a linfonodi, visceri (prevalentemente polmonari, seguite da epatiche, scheletriche ed encefaliche), infiltrazione di organi vicini o formazione di ascite neoplastica.

INDAGINI DIAGNOSTICHE

La TC e/o la RM, diversificate in base alla sede, completano le informazioni ottenute attraverso l’ecografia e sono esami indispensabili per studiare bene la malattia.
Il dosaggio sierico dell’α-fetoproteina (αFP) e della subunità β della gonadotropina corionica (βHCG), se al di sopra del range di normalità, rappresentano indici diagnostici sicuri.
Tali markers, espressi non da tutte le componenti dei tumori germinali, sono fondamentali anche per seguire l’andamento della malattia e durante il follow-up.

STADIAZIONE

I criteri di classificazione in stadio possono essere sovrapponibili a quelli utilizzati nell’adulto per quanto concerne le localizzazioni al testicolo e all’ovaio, ma esistono tuttavia classificazioni studiate appositamente per i tumori germinali pediatrici, come quella utilizzata in ambito AIEOP.
È molto importante l’accuratezza nella definizione dello “stadio” (ovvero dell’estensione del tumore a livello locale e di altre strutture o organi limitrofi o a distanza) perché serve ai medici per guidare le eventuali terapie oncologiche necessarie dopo l’intervento chirurgico.

STRATEGIA TERAPEUTICA

L’intervento chirurgico di asportazione del tumore (testicolare, ovarico, altra sede, con indicazioni diversificate, ma ben codificate in base alle sedi) costituisce un atto terapeutico molto importante nella cura dei tumori a cellule germinali.
Solo nel caso di teratoma maturo e immaturi puri, senza altre componenti e senza valori patologici di αFP, l’indicazione terapeutica è comunque la sola chirurgia.
Se la malattia è completamente asportata, senza rottura, con marcatori che si negativizzano e con indagini diagnostiche negative per altre localizzazioni (Stadio I), viene indicata la sola sorveglianza.
Qualora vi sia un giudizio di inoperabilità da parte del chirurgo è bene procedere (dopo la biopsia) al trattamento chemioterapico e rinviare la chirurgia al termine.
Il trattamento farmacologico riveste un ruolo importante per gli stadi avanzati (residuo post chirurgico, malattia inoperabile, localizzazioni secondarie linfonodali, metastasi).
I farmaci più attivi sono cisplatino, etoposide e bleomicina (la combinazione dei tre rappresenta lo schema PEB), carboplatino, ifosfamide, vinblastina; meno codificati, ma attivi taxolo, gemcitabina e oxaliplatino.
Attualmente le indicazioni AIEOP per i bambini e gli adolescenti con tumore germinale pediatrico sono di utilizzare lo schema PEB per 3-4 cicli.
I residui di malattia dopo la chemioterapia andrebbero, se tecnicamente fattibile, rimossi chirurgicamente.
Il ruolo della radioterapia è sottoposto a rivalutazione critica, trovando indicazione solo in casi selezionati con malattia in ripresa evolutiva e/o resistente farmacologicamente.
Attraverso l’adozione di protocolli terapeutici moderni le probabilità di sopravvivenza a lungo termine sono molto buone. L’elaborazione di piani di trattamento mirati ad incrementare la sopravvivenza nelle forme che hanno fattori prognostici negativi è oggetto di intensa ricerca; parallelamente sono in corso studi volti a ridurre il peso terapeutico negli stadi iniziali, per minimizzare le complicanze iatrogene acute e tardive.